Wednesday 15 July 2009

Glaucoma

Glaucoma merupakan penyakit yang afek pada saraf optic dan kehilangan banyak sel retinal ganglion. Ia adalah merupakan neuropati optic. Peningkatan tekanan intraocular ialah factor resiko utama penyebab glaucoma. Seseorang bisa mendapat kerusakan saraf dengan tekanan yang rendah dan ada juga tiada kerusakan saraf dengan peningkatan tekanan intracranial. Glaukoma yang tidak diobati bisa menyebabkan kerusakan saraf optic yang juga bisa menyebabkan kebutaan.

Glaucoma bisa dikategorikan kepada open angle dan close angle glaucoma. Close angle bisa terkena secara acute dan bisa menyebabkan sakit. Kehilang visual bisa berlaku secara cepat dan selalunya pasien akan jumpe dengan doctor sebelum kerusakan yang lebih hebat berlaku. Open angle pula, perkembangan penyakitnya ialah lambat dan pasien tidak sedar penglihatannya semakin buruk tatkala penyakitnya berkembang.

Glaukoma ialah suatu penyakit yang mengambil masa yang lama dimana ia akan mengganggu penglihatan secara perlahan-lahan sehinggakan pasien tidak sadar bahawa penglihatannya semakin berkurangan. Jika berlaku kerusakan pada penyakit glaucoma, penglihatannya tidak bisa dikembalikan seperti sedia kala. Ia adalah penyakit kedua terbesar di dunia yang menyebabkan kebutaan. Glaukoma menyerang 1/10 dari populasi dunia dan bisa dikontral jika dikesan dari awal.

Simptom pada awal penyakit tidak dapat dijumpai tetapi perlu dibuat pemeriksaan mata secara rutin. Opthalmologist dan opthometrist akan mendiagnosa glaucoma berdasarkan tekanan intraocular, lapangan pandang, dan optic nerve head appearance.Pasien juga akan dijumpai kehilangan lapangan pandang peripheral dan kurang contrast sensetivitas dan perlu meminta konsultasi specialist mata. Simptom pada angle closure glaucoma bisa menyebabkan sakit pada bahagian belakang bola mata , pusing serta mual, muntah-muntah dengan gangguan penglihatan berbentuk halo. Adakala juga tiada symptom yang dijumpai.

Faktor resiko terbesar untuk glaucoma ialah peningkatan tekanan intracranial dimana factor ini menjadi factor utama dalam teras pengobatan glaucoma. Tekanan intracranial berfungsi dalam penghasilan liquid humor oleh ciliary process pada mata dan dibawa melalui trabecular meshwork. Aqueous humor mengalir dari ciliary process melalui posterior chamber , melalui lensa serta zonules of zinn pada posterior dan anterior oleh iris. Trabecular meshwork akan mengalirkan aques humor melalui schlemm’s canal memasuki scleral plexuses dan sirkulasi darah utama pada badan. Pada open angle glaucoma terdapat pengurangan pada aliran humor melalui trabecular meshwork, tetapi pada closed angle glaucoma, iris akan tertekan oleh trabekular meshwork menyebabkan liquid tersekat dan tidak boleh mengalir

Faktor resiko terbesar pada glaucoma ialah ocular hypertensi tetapi 50% sahaja pasien dengan primary open angle glaucoma mempunyai tekanan intracranial yang meninggi. Orang yang beasal dari afrika adalah 3kali lebih besar untuk terkena glaucoma. Orang tua yang mempunyai ketebalan corneal yang nipis juga beresiko untuk terkena primary open angle glaucoma. 6% juga membuktikan ada kesan genetic pada penyakit glaucoma.

Kebanyakan rakyat yang berketurunan Mongolia,cina,jepang, dan Vietnam lebih cenderung kepada angle closure glaucoma disebabkan ketidakdalaman anterior chamber. Orang-orang dari Alaska dan sekitarnya juga lebih cenderung terkena angle closure glaucoma. Perempuan juga lebih beresiko dari lelaki untuk mendapat angle closure.

Secondary glaucoma disebabkan oleh pemakaian steroid dimana ia mengurangkan pengaliran darah ke mata. Selain itu penyakit seperti diabetic retinopathy , central retinal occlusi vena, ocular trauma dan uveitis.

Primary open angle glaucoma dijumpai berassosiasi dengan mutasi genes pada beberapa loci. Normal tension glaucoma dimana ia adalah 1/3 dari primary open angle glaucoma berkait rapat dengan mutasi genetic. Dijumpai bahawa ocular blood flow berkait rapat dengan glaucoma dan fluktuasi pada pengaliran darah adalah lebih bahaya didalam glaucomatous optic neuropathy berbanding pengurangan aliran darah. Tekanan darah yang tidak stabil bisa merusakkan saraf optic dan bisa mengurangkan lapangan pandang. Hipertensi juga ada kaitan dengan glaucoma . Nocturnal hipertensi merupakan penyebab pada normal tension glaucoma.

Vitaman defisiensi tidak memainkan peranan dalam penyebab terjadinya glaucoma dan itu menunjukkan penggunaan vitamin tidak akan memberikan efek apa-apa pada pengobatan penyakit glaucoma. Terdapat kelainan congenital yang bisa menyebabkan glaucoma. Kelainan ini jarang berlaku. Ia selalunya berlaku pada kegagalan gestational atropi trimester ketiga pada hyaloid canal dan tunica vasculosa lentis yang berassosiasi dengan kelainan yang lain. Angle closer induced hipertensi dan glukomatous optic neuropathy juga bisa berlaku bersamaan dengan kelainan ini. Sesiapa yang berpotensi resiko terkena glaucoma di anjurkan melakukan pemeriksaan mata dilate sekurang-kurangnya sekali setahun. .

Pemeriksaan mata untuk glaucoma merupakan pemeriksaan rutin yang dilakukan oleh ophthalmologist dan optometrist. Pemeriksaan merangkumi membaca tekanan intracranial menggunakan tonometry , perubahan pada bentuk dan size mata, melihat anterior chamber angle mengunakan genioscopy ,pemeriksaan untuk melihat kerusakan saraf optic ,pemeriksaan jika ada perubahan pada cup-to-disc rasio serta perubahan vaskularisasi. Pemeriksaan lapangan pandang juga dilakukan. Saraf fiber retinal dapat dilihat menggunakan optical coherence tomography (OCT) ,scanning laser polarimetry (GDX), scanning laser opthmalmoscolpy yang juga dikenali sebagai Heidelberg Retina Tomography (HRT3) . Goldman tonometry selalu digunapakai bersamaan dengan pachymetry untuk mengukur central corneal thickness. Tekanan yang tinggi dapat dibaca dengan melihat kornea yang semakin menebal dan sebaliknya. Glaucoma juga bisa dideteksi dengan frequensi doubling illusion menggunakan perimeter frequency double technology. Selain itu diagnostic glaucoma juga berdasarkan gender,bangsa,penggunaan obat-obatan, refraksi, genetic serta keturunan.

Manajemen glaucoma adalah untuk menghindarkan kerusakan glaucomatous, menjaga lapangan pandang serta kualiti hidup seseorang dengan efek samping yang kurang. Ini memerlukan cara diagnostic dan terapi yang tepat. Cara pengobatan yang diamalkan pada pasien glaucoma ialah dengan cara pengobatan obat serta pembedahan.

Tekanan intraocular bisa diturunkan oleh obat tetes. Terdapat pelbagai jenis obat yang diguna pakai untuk mengobati glaukoma. Setiap obat mempunyai efek lokal dan sistemik. Berdasarkan protokol pengobatan glaukoma, jika berlaku efek pada pasien maka pasiennya perlu toleransi dengan efek tersebut dengan nasihat dokter. Obat tetes mata bisa dimulai salah satu dari mata kita.

Cara pengobatan dan follow ups menyebabkan ramai pasien mendapat kehilangan lapangan pandang akibat glaukoma. Pasien perlu sentiasa dipantau untuk mendapatkan cara pengobatan yang berkesan untuk mengelakkan dari gejala-gejala awal pada glaukoma.

Obat yang sering digunapakai untuk glaukoma

Analog prostaglandin seperti latanoprost (Xalatan) ,bimatoprost (Lumigan) , dan travoprost (Travatan) yang meningkatkan pengaliran uveoscleral aques humor. Bimatoprost juga meningkatkan pengaliran trabecular.
Topikal beta adrenegik seperti timolol,levobunolol(Betagan) dan betaxolol mengurangkan penghasilan aqueous humor oleh ciliary body.
Alpha 2 adrenegik agonis seperti brimonidine bekerja dengan 2 cara kerja iaitu mengurangkan penghasilan aqueous humor dan meningkatkan pengaliran trabecular.
Epinephrine dan Dipivefrin meningkatkan pengaliran keluar aqueous humor melalui trabecular meshwork dan juga dari uveoscleral oleh beta2-agonis.
Agen miotik seperti pilocarpine bekerja sebagai kontraksi ciliary muscle , mengetatkan trabecular meshwork dan meningkatkan pengaliran aquous humor. Ecothiopate digunakan untuk glaukoma kronik.
Carbonik anhydrase inhibitor seperti dorzolimide (Trusopt) , brinzolamide (Azopt) , azetolamide (Diamox) menurunkan sekresi aqueous humor dengan menghambat carbonik anhydrase pada ciliary body.
Physostigmine bisa juga dipakai untuk glaukoma dan melambatkan gastric emptying.


Operasi dilakukan sekirannya ia adalah congenital glaukoma.Selalunya operasi glaukoma dilakukan untuk jangka pendek kerana glaukoma bisa rekuren. Canaloplasty ialah sejenis operasi yang tanpa tembusan menggunakan teknologi microcatheter. Untuk menjalankan operasi canaloplasty ,insisi dilakukan kedalam mata untuk tiba ke sclemm’s canal seperti yang dilakukan pada viscocanalostomy. Microcatheter akan circumnavigate canal pada iris tersebut , membesarkan pengaliran cairan menggunakan injeksi viscoelastik. Kateter tersebut dikeluarkan dan sutura diletakkan diantara 2 canal tersebut dan diikat. Dengan membukan canal tersebut , tekanan akan kembali normal.

Laser trabeculoplasty digunakan untuk mengobati open angle glaukoma. Ia adalah prosedur sementara dan bukan untuk jangka masa yang lama. 50 mikrometer argon laser di sasarkan kepada trabecular meshwork untuk menstimulasi pembukaan mesh tersebut untuk mengeluarkan aquous fluid tersebut. Selalunya sebahagian dari angle tersebut dioperasi pada sesuatu masa. Nd: YAG Laser peripheral iridotomy digunakan untuk operasi angle closure glaucoma atau pigment dispersion syndrome . Operasi ini dibuat dengan membuka iris. Dengan membuka iris, maka tekanan di posterior dan anterior akan sama dan akan mengkoreksi jika terdapat kelainan pada iris. Laser iridotomy ini juga digunakan untuk prevensi dari terjadinya acute angle closure justeru mengelak dari terjadinya chronic angle closure. Diode laser cycloablation bisa menurunkan tekanan intracranial dengan mengurangkan sekresi aqueous dengan menghancurkan secretory ciliary epithelium. Cara operasi konvensional yang selalu dilakukan untuk glaukoma ialah trabeculectomy. Cara ini yang dibuat dengan flap di buat didalam dinding sclera untuk mengeluarka sebahagian dari trabecular meshwork. Ini akan mengeluarkan aquous fluid dari mata justeru menurunkan tekanan intraocular dan akan menghasilkan bleb pada permukaan mata. Parut juga bisa terjadi akibat operasi ini. Selain dari itu, implan juga bisa dipakai untuk mengeluarkan aquous fluid. Contoh implan yang ada ialah molteno implan, baerveldt tube shunt, Ahmed glaukoma valve,Express mini shunt dan preasure ridge Molteno implan. Ini digunakan pada pasien yang glaukomanya tidak bisa diobati dengan cara obat-obatan serta trabeculectomy. Selain itu terdapat juga operasi glaukoma yang dinamakan laser asisted non penetrating deep sclerectomy. Ia adalah operasi seperti trabeculectomy tetapi procedurnya diubah sedikit. Operasi ini merangkumi pembuangan sclera dengan kedalaman tertentu sehingga menyebabkan pengaliran aquous fluid keluar dan ini akan menjadikan tekanan intracranial menjadi normal semula. Operasi juga menimbulkan efek samping yang lebih sedikit dari trabeculectomy tetapi ia memerlukan skill yang tinggi untuk membuat operasi ini.

Klasifikasi glaukoma

Glaukoma Primer

- Primary open angle glaucoma, juga dipanggil chronik open angle glaucoma,chronik simple glaucoma,glaucoma simplex
- Low tension glaucoma
- Primary open angle closure glaucoma, juga dipanggil primary closed-angle glaucoma,narrow angle glaucoma, pupil block glaucoma, acute congestive glaucoma
a. acute angle closure glaucoma
b. chronic angle closure glaucoma
c. intermittent angle closure glaucoma
d. superimposed on chronic open angle closure glaucoma
- Jenis primary glaucoma
a. pigmentary glaucoma
b. exfoliation glaucoma , juga dipanggil pseudoexfoliative glaucoma atau glaucoma capsulare

Primary open angle glaucoma

Ia disebabkan oleh trabekular yang tersumbat dimana tempat aqueous humor mengalir keluar. Disebabkan oleh tersumbat , maka tekanan akan meningkat dan menyebabkan lapangan pandang terganggu. Kebutaan akan terjadi jika tidak diobati. Inflamasi (cupping) dapat dilihat untuk diagnosis. Cara pengobatan adalah dengan mengeluarkan aquoues fluid dengan membuka pembukaan ovealscleral dengan menggunakan prostaglanding agonis. Beta blocker seperti timolol digunakan dengan mengurangkan penghasilan aquoes fluid. Carbonic anhydrase juga mengurangkan penghasilan bicarbonate dari ciliary process dan mengurangkan penghasilan aqueous humor.

Primary angle closure glaucoma

Ini adalah disebabkan oleh kontak pada iris dan trabekular meshwork yang menggangu pengaliran aquoeous humor keluar mengalir dari mata. Kontak ini menghasilkan synechie. Juga bisa menyebabkan obstruksi secara permanen. Primary angle closure ini juga bisa menyebabkan sakit serta kemerahan pada mata. Lapangan pandang akan kabur serta terbentuknya bentuk halo di mata. Simptom seperti pusing serta muntah akan mengiringi penyakit ini. Tetapi majoriti kasus ini ialah asymtomatic. Pengobatannya adalah dengan cara laser iridotomy. Tujuan pengobatannya adalah untuk mengelak kontak antara trabekular dan iris. 75% operasi berhasil untuk operasi iridotomy dan selainya melalui pengobatan obat.

Developmental glaucoma

- Primary congenital glaucoma
- Infantile glaucoma
- Glaucoma bersamaan dengan genetik atau keturunan

Secondary glaucoma

- inflamatory glaucoma
- uveitis
- fuchs heterochromic iridocylitis

Phacogenic glaucoma

- angle closure glaucoma dengan katarak
- phacoanaphylactic glaucoma akibat ruptur kapsul lensa
- phacolytic glaucoma akibat penyumbatan phacotoxic meshwork
- sublusasi pada lensa

Secondary glaukoma pada pendarahan intraocular

- Hyphaema
- Hemolytic glaucoma juga disebut erithrolastic glaucoma
Trauma glaukoma

- Resesi angle glaucoma : trauma pada anterior chamber
- Postsurgical glaucoma
a. penyumbatan aphakik pupilary
b. penyumbatan ciliary glaucoma

Neovaskular glaukoma

Glaukoma akibat obat-obatan
- corticosteroid
- alpha chemotripsin

Glaukoma akibat sebab-sebab lain

- berkaitan dengan tumor intraocular
- berkaitan dengan retina yang terkeluar
- akibat luka bakar pada mata
- akibat oleh atropi iris
- glaukoma toxic

Neovaskular glaukoma ialah suatu penyakit yang jarang dan susah untuk diobati.Penyakit ini paling sering terjadi pada pasien yang mengidapi proliferative diabetik retinopathy dan oklusi central retinal vein. Ia juga boleh ditimbulkan akibat iskemia pada retina atau badan ciliary. Resiko tertinggi untuk terjadi kondisi ini adalah dengan pasien dengan pengaliran darah yang kurang ke mata. Neovaskular glaukoma terjadi apabila terdapat pembuluh darah yang baru terjadi pada mata dan ini akan menyebabkan penyumbatan pada pengaliran keluar aqueous humor. Pasien yang terkena ini selalunya akan hilang lapangan pandang. Selalunya kondisi ini terjadi selepas operasi katarak dilakukan. Pengobatan baru ada dijumpai dengan injeksi Anti-VEGF agen dengan mengurangkan penghasilan pembuluh darah dan jika ia dilakukan pada awal-awal, tekanan intraocular akan menjadi normal. Toxic glaukoma ialah open angle glaukoma dengan peninggian tekanan intrakranial yang tidak tahu sebab yang menjadikan keadaan tersebut. Ia akan menyebabkan kehilangan lapangan pandang dan bisa menyebabkan neuroretinal breakdown. Selalunya penyakit ini berasosiasi dengan infamasi,obat-obatan ,trauma dan operasi intraocular.

Katarak

Katarak ialah keadaan berawan yang dihasilkan pada lensa crystalline didalam mata atau pada envelopenya. Ini akan mengurangkan kemasukan cahaya kedalam mata. Pada katarak, pada awalnya, pesakit akan mengalami myopia dan ‘yellowing’ serta opacifikasi pada lensa akan mengurangkan persepsi pada warna biru. Perjalanan penyakit katarak mengambil masa yang lama dan bisa menjadi buta jika tidak dirawat. Kebanyakan efeknya pada kedua-dua mata dengan salah satunya daripada mata akan mengalami katarak diikuti dengan mata sebelah yang satu lagi.

Senile katarak dimana ia berlaku akibat proses penuaan dimana berlaku opacity pada lensa,inflamasi pada lensa,dengan kehilangan total transparency pada mata,. Dengan masa berlalu, ia akan menghasilkan fluid susu putih pada Morganian katarak dimana ia akan berlaku inflamasi jika kapsul lensa pecah.Jika tidak dirawati bisa menyebabkan phacomorphic glaucoma.Katarak lanjut dengan weak zonules bisa menyebabkan dislokasi anterior dan posterior.

Katarak atau Cataract berasal dari perkataan latin cataracta yang bermaksud air terjun Dimana air terjun yang deras menjadi ia tidak dapat dilihat atau opaque.

Katarak bisa disebabkan oleh pelbagai sebab, salah satunya ialah kesan jangka panjang paparan sinar ultraviolet, paparan sinar radiasi, efek sekunder penyakit seperti diabetes, hipertensi atau umur lanjut ,trauma. Ini semua bisa menyebabkan denaturasi pada lensa protein. Faktor genetic adalah penyebab katarak congenital. Katarak juga bisa disebabkan oleh trauma pada mata. Pernah dilakukan kajian dimana juruterbang kapal terbang berpotensi mendapat katarak lebih besar dari orang yang normal. Ini adalah kerana radiasi yang dihasilkan di angkasa. Orang yang terpapar pada radiasi ketuhar gelombang mikro juga bisa menyebabkan katarak. Selalunya, allergy bisa menyebabkan proses katarak menjadi lebih cepat terutamanya pada kanak-kanak. Katarak bisa menjadi parsial,complete,stationary atau progressive , hard atau soft. Katarak juga bisa disebabkan oleh obat-obatan seperti corticosteroid,ezetimibe, dan seroquel. Terdapat pelbagai jenis katarak seperti nuclear,cortical,mature dan hypermature. Katarak juga diklasifikasikan kepada posterior dan anterior. Posterior selalunya disebabkan oleh penggunaan steroid, dan anterior selalunya disebabkan oleh proses penuaan.

Disebabkan katarak menjadi lebih opaque, makanya penglihatan akan terbatas. Bentuk, bayangan dan warna objek sukar untuk di lihat pada katarak. Pada katarak juga bisa dilihat bayangan cahaya yang bertaburan. Pada pasien diabetes, konsultasi medical perlu dilakukan jika dijumpai halo pada penglihatan pasien tersebut.

Katarak akibat proses penuaan menyebabkan 48% dari kasus kebutaan pada dunia ini disebabkan oleh katarak berdasarkan pada WHO. Di Negara dimana operasi kataraknya sangat terbatas, katarak menjadi factor utama penyebab kebutaan di Negara itu. Low vision akibat katarak banyak berlaku di negara-negara berkembang dimana kebanyakan disebabkan oleh masa operasi untuk tunggu yang lebih lama, kos, pengangkutan, dan kurang informasi dikalangan rakyat negara tersebut.

Apabila katarak terhasil dan perlu dioperasi,operasi yang paling selalu dan paling tinggi keberhasilannya ialah melakukan insisi (capsulotomy) pada kapsul pada lensa yang bertujuan untuk mengeluarkan lensanya. Terdapat 2 jenis operasi yang sering dilakukan untuk operasi katarak iaitu extracapsular dan intrakapsular. Extracapsular ialah operasi dimana mengeluarkan lensa tanpa efek pada kapsul lensa. High frequency sound waves dapat digunakan untuk memecahkan lensa sebelum lensanya dibuang. Intrakapsular pula ialah operasi mengeluarkan lensa serta kapsulnya, Operasi ini sudah jarang dilakukan. Pada operasi katarak, selalunya digunakan anestasi lokal dan pasiennya bisa pulang pada hari yang sama. Dengan teknologi masa kini, pasien bisa memakai multifocal lens dengan tidak bergantung pada cermin mata pada post operasi katarak. Komplikasi akibat katarak bisa menyebabkan endophtalmitis, posterior capsular opacification dan retinal detachment.

Prevensi pada katarak bisa dilakukan dengan memakai kaca mata yang kalis ultraviolet. Kaca mata jenis ini bisa memperlambatkan proses katarak. Selain itu, pengambilan antioxidant seperti vitamin A , C dan E secara teorinya membantu tetapi tidak dapat menunjukkan keberhasilannya yang tinggi.

Pada kajian terbaru yang dilakukan, statin iaitu obat yang bisa mengurangkan lipid, juga ada sifat antioxidant. Oxidative stress dipercayai penyebab nuclear katarak yang berkaitan dengan katarak usia lanjut. Sifat antioxidant ini mengurangkan resiko katarak. Obat tetes mata yang mengandungi acetyl-carnosine juga digunakan pada pasien katarak dimana ia dapat merendahkan oksidasi dan kerusakan glycation pada lensa dimana ia lebih pada mengurangkan cristallin cross linking. Tetapi penggunaan obat tetes mata ini masih dalam kontroversi disebabkan trial obat yang kurang.

Klasifikasi katarak

A. Berdasarkan etiologi

- Katarak akibat proses penuaan
1. immature senile katarak (IMSC)
- parsial opaque,disc view kabur
2. mature senile katarak
-complete , tiada disc view
3. Hypermature senile katarak
-liquefied cortical matter
- Congenital katarak
1. Sutural katarak
2. Lamellar katarak
3. Zonullar katarak
4. Total katarak
- Secondary katarak
1. Drug induce katarak
- Traumatik katarak
1. Blunt trauma
2. Penetrating trauma

B. Berdasarkan lokasi opacity

- Anterior cortical katarak
- Anterior polar katarak
- Anterior subcapular katarak

Nuklear katarak berdasarkan grading dimana berdasarkan kekerasan dan kepayahan dalam operasi iaitu
1. kelabu
2. kuning
3. amber
4. coklat/ hitam

Asosiasi dengan kondisi sistemik

1. Chromosomal disorder
- alport’s syndrome
- cri-ru-dat syndrome
- conradi’s syndrome
- myotonic syndrome
- patau syndrome
- schmid-fraccaro syndrome
- trisomy 18 (edward syndrome)
- turner’s syndrome

2. Penyakit pada kulit dan mukus membrane
- atopic dermatitis
- basal celln nevus syndrome
- icthyosis
- pemphigus

3. Penyakit metabolic dan nutrisi
- aminoaciduria
- DM
- Fabry’s disease
- Galactosemia
- Homocystinuria
- Hypervitaminosis D
- Hyperparathyroidism
- Hypothyrodism
- Mucopolysaccharides
- Wilson’s disease

4. Penyakit infeksi
- Congenital
1. Herpes simplex
2. Syphillis
3. Penyakit Cytomegalic inclusion
4. Rubella

5. Subtensi obat sistemik
- corticosteroid
- haloperidol
- miotics
- triparanol